Enrique Martínez Moreno, director general de INEFAM
En los últimos dos meses el director general del IMSS ha sido responsable de comunicar los avances de lo que han denominado “plan de salud” que corresponde al proceso de adhesión de 23 estados que firmaron entregar, por 30 años, sus instalaciones, equipamiento, así como disponer del personal médico y no médico que urgen la regularización de sus plazas laborales y evitar contrataciones temporales al nuevo organismo público descentralizado denominado IMSS-Bienestar en beneficio de la población que no cuenta con derechohabiencia y que corresponde en gran medida por su condición de contar con una ocupación informal. Se trata de más de 53.2 millones de personas que deberán ser atendidos entre casi 14 mil unidades médicas y poco más de 700 hospitales.
La federalización de sus recursos es para alcanzar la universalización de los servicios de salud, que, para la óptica de muchos estudiosos del sistema, se trata de una mera centralización donde los secretarios de salud tendrán mínimos márgenes de maniobra para actuar localmente. Esta condición es clave para que los gobernadores estatales estén al tanto ante posibles vacíos e imprecisiones por la falta de normas y reglas de operación.
Algunas normas se han publicado recientemente y carecen de difusión y entendimiento entre las partes, en los que se incluyen el estatuto orgánico del OPD del pasado 13 de septiembre en el Diario Oficial de la Federación (DOF), donde se establece la integración de su junta de gobierno con representación intersecretarial, que tiene como función primordial, resolver esta condición y determinar planes y programas. Dicha publicación señala que el organismo contará con cuatro unidades operativas, tres coordinaciones y un órgano de control.
Las coordinaciones jugarán un papel fundamental con los estados al gestionar los tres niveles de atención, incluyendo la atención a las enfermedades de alto costo -- que con el actual gobierno ha sido del todo lastimoso su marcado subejercicio y retiro de sustancial de sus fondos sin atender a los pacientes--, así como, entre otras cosas, garantizar el abasto de medicamentos y material de curación de manera eficiente, donde también deberá observar el buen desempeño de programa de vacunación.
El reto que tiene ante sí hace notar que difícilmente podrá consolidarse en el 2024 y quizá quede nuevamente en promesa, en contribuir a la conformación de un sistema de salud mejor que Dinamarca en marzo de dicho año, tal y como lo ha declarado el López Obrador al reconocer ¡que no será en 2023!
El reto se complica aun más ante la desgracia en Guerrero. El impacto del huracán Otis sobre Acapulco de Juárez y Coyuca de Benítez, dejó una afectación estimada en cerca, de al menos, 270 mil millones de pesos, con afectaciones en 98% de los hogares, donde
habitan 800 mil personas, y en más del 80% de los hoteles (estimaciones de Enki Research). La magnitud de destrucción es muy superior al presupuesto que será asignado para su reconstrucción que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) asignó, el pasado 1 de noviembre, 61 mil millones de pesos. Es fundamental garantizar el trabajo conjunto con la iniciativa privada y detonar las inversiones lo antes posible, ante una expectativa de recuperación de esos municipios de al menos de dos años.
Tal situación deberá ser considera en el gasto en salud por lo que resta del año y para el 2024. La iniciativa presentada para el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) ronda en 990 mil millones de pesos (mmdp) para el próximo año, que es, en términos nominales, 72% mayor al asignado en 2019, con crecimiento de dos dígitos en los últimos dos años y podrá significar una participación de 2.9% respecto al PIB esperado en 2024 (esquema 1). Aparentemente el presupuesto ha crecido, en el papel, de manera muy acelerada, pero en realidad ha mostrado marcados subejercicios (gráfica 1).
El gasto en medicamentos será, al menos, de 102 mmdp en 2024 al que habría que agregar 13.9 mmdp del programa de vacunación (de este monto, entre 10 a 12 mmdp se dedique a la compra), sin que considere la compra de vacunas vs Covid-19 (las compras de la vacuna cubana Abdalá se desconoce dada lo opacidad en este tema por el gobierno federal). El crecimiento nominal en este gasto entre 2019 a 2024 es superior al 36%, que, a reserva del crecimiento acelerado en 2022, año donde se presupuestó la compra de vacunas vs Covid-19, el ajuste abrupto a la baja confirma que no hay interés de ofrecer una campaña seria de vacunación contra esta nueva enfermedad en 2023 y tampoco en 2024. Este crecimiento, si bien importante, ha sido pésimamente ejercido en los últimos años, que a pesar de contar con mayor recurso, el desempeño en las compras públicas han sido del todo ineficientes, como lo hemos señalado en el mapa del desbasto (https://inefam.com/mapa-del-desabasto/) y que el comportamiento general 2016 a primer semestre de 2023 se muestra en la gráfica 2, en donde 2023 refleja un indicador de 50, cuando en años previos al actual sexenio, el indicador rondaba sobre 100. Ahí se señalan los principales hitos que acompañan una realidad desastrosa como nunca observada.
En el caso del material de curación y dispositivos médicos (mal llamados “insumos para la salud”), podrán supera los 46.45 mmdp, con un crecimiento nominal cercado al 40% respecto a 2019. Este monto deberá cubrir servicios integrales, así como de adquisición y mantenimiento. También este sector ha enfrentado problemas importantes por el desorden en las compras públicas con mala programación de entrega y falta de comunicación entre las partes.
El gasto en salud entre principales instituciones se muestra en el esquema 2, donde destaca el crecimiento nominal de más de 15% en el presupuesto del IMSS para 2024, y la reducción de la Secretaría de Salud por más de 56%, cuyo monto se traslada al OPD IMSS- Bienestar que se estrena en el ramo de gasto 47 con un importe de 128.6 mmdp, al cual deberá sumarse los recursos federales que se destinan a los estados en el ramo 33, por un importe de 135.6 mmdp, con lo cual, el nuevo OPD contará con 264 mmdp próximo año y que a decir verdad es reducido ante los restos comentados al inicio del presente texto.
SEDENA y SEMAR logran incrementos relevantes, lo que asegura un mayor gasto para sus derechohabientes.
En lo que resta del sexenio se mantendrá un sistema de salud desarticulado, fragmentado y donde cada institución hará lo posible por garantizar los servicios de salud y medicamentos con notables diferencias en el gasto per cápita (esquema 3) y muy lejanos de garantizar un acceso universal y de calidad para todos. Nótese la diferencia entre los derechohabientes de PEMEX respecto al dato de IMSS-B OPD +FASSA en más de 79% para el 2024.
El gasto en salud entre las entidades federativas muestra crecimientos de dos dígitos en la mayoría de ellos (esquema 4), asociado a que el gasto no distribuible en 2023 ahora esté repartido en 2024. El gobierno de Guerrero deberá disponer de más de 17.54 mmdp que será insuficiente ante la urgente necesidad de reconstruir su sistema de salud. Queda en manos del poder legislativo hacer los ajustes para contar con los servicios funcionales y con acceso a los medicamentos lo antes posible ante las necesidades no cubiertas previas al huracán y que ahora se agrava ante lo ocurrido.
El mapa del desbasto antes citado, en consulta específica sobre la evolución del estado de Guerrero, muestra que, a pesar de la recuperación en 2022, no ha logrado mantenerse e incluso con una marcada caída en el abasto en lo que va de 2023 (gráfica 3). Ahí los retos, que serán mayores sin duda, donde el sueño danés se aleja inexorablemente.
