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No solo hubo fallas del avión, también de los pilotos y de mantenimiento.
Las autoridades de aeronáutica de Indonesia apuntaron contra todos en la presentación de este viernes su informe final sobre la caída del Boeing 737 Max de Lion Air que cayó al mar de Java con 189 personas a bordo en octubre de 2018.
Los investigadores dijeron que tanto fallas de diseño del Boeing como errores de los pilotos de la aerolínea bandera de Indonesia causaron el fatal accidente que no dejó sobrevivientes.
Se trata del mismo modelo de avión de la aerolínea Ethiopian Airlines que cinco meses después también se estrelló con un saldo de 157 fallecidos.
Las mismas fallas de diseño del avión se han relacionado en ambos accidentes.
Tras ese segundo incidente, toda la flota de B737 Max en el mundo fue llevada a tierra.
"Según lo que sabemos, hay nueve factores que contribuyeron a este accidente", dijo el investigador indonesio de accidentes aéreos Nurcahyo Utomo en una conferencia de prensa.
"Si uno de los nueve no hubiera ocurrido, tal vez el accidente no hubiera sucedido", explicó.
¿Qué muestra el informe?
De los factores en el informe de 353 páginas, varios son los que tuvieron un papel preponderante en la tragedia.
Las autoridades encontraron que en primer lugar el avión no debió volar ese día debido a un problema anterior en la cabina reportado vagamente por pilotos que estuvieron al mando previamente.
Ya que el problema no se identificó y registró correctamente, se permitió que el avión despegara sin que hubiera noción de la falla.
Otro factor mostrado en el informe fue que un sensor crucial, que se había comprado en un taller de reparación de aviones de Florida (EU), no se había probado adecuadamente.
Este viernes, el regulador de aviación de Estados Unidos revocó la certificación de la compañía de Florida.
Ese sensor suministró información a un software llamado Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) que está diseñado para ayudar a evitar que el 737 Max caiga en pérdida de sustentación de vuelo.
El MCAS ha sido un punto central para los investigadores que intentan encontrar la causa de los accidentes de Lion Air y Ethiopian Airlines.
En el caso de Indonesia, los investigadores identificaron problemas con el software, el cual empujó repetidamente la nariz del avión hacia abajo, lo que llevó a los pilotos a un intento desesperado por controlar el avión.
El informe también indica que los pilotos hicieron suposiciones incorrectas sobre cómo se comportaría el sistema MCAS y que esas "deficiencias" habían sido detectadas durante el entrenamiento.
Además, el informe encontró que el primer oficial, que había tenido un mal desempeño en el entrenamiento, tuvo problemas para revisar una lista de procedimientos que debería haber memorizado.
Estaba al mando del avión justo antes de que entrara en la pérdida fatal, además de que el capitán no le dio indicaciones adecuadas cuando entregó los controles mientras ambos luchaban por mantener el avión en el aire.
El informe también encontró que faltaban 31 páginas en el registro de mantenimiento del avión.
Investigadores indonesios ya habían reportado previamente que los problemas mecánicos y de diseño fueron factores clave en el accidente del avión Lion Air.
"Boeing tiene la mayor parte de la responsabilidad": análisis de Theo Leggett, corresponsal de Economía de la BBC
Este informe describe un catálogo de fallas, desde una mala comunicación hasta un mal diseño e inadecuadas habilidades de vuelo de los pilotos, lo cual culminó con la muerte de 189 personas.
Hay muchas cosas que pasan aquí. Si la tripulación del vuelo de los días anteriores hubiera dado una descripción más detallada de los problemas a los que se habían enfrentado, el avión no hubiera emprendido su fatal viaje.
El desastre aún podría haberse evitado si el capitán, que había mantenido con éxito el avión en el aire -aún con un sistema MCAS fallido- no le hubiera entregado el control a su primer oficial, menos hábil.
Como el director ejecutivo de Boeing, Dennis Muilenburg, ha declarado en repetidas ocasiones, hubo una cadena de eventos. Pero en el centro de esa cadena estaba el MCAS, un sistema de control que los pilotos desconocían y que era vulnerable a una falla por un solo sensor.
Boeing y los reguladores permitieron que el sistema se diseñara de esta manera y no lo cambiaron después del accidente de Lion Air, lo que provocó un nuevo desastre en Etiopía.
Y eso significa que, si bien el informe señala claramente fallas graves por parte de un proveedor de piezas y de la propia aerolínea, es Boeing quien tendrá la mayor parte de la responsabilidad.
¿Qué dice Boeing?
Las autoridades indonesias presentaron algunas recomendaciones para Boeing en el informe, incluido el rediseño del MCAS y actualizar los manuales piloto y capacitación.
En un comunicado, Boeing dijo que estaba "abordando" las recomendaciones del Comité Nacional de Seguridad en el Transporte de Indonesia.
El fabricante de aviones dijo que estaba "tomando medidas para mejorar la seguridad del 737 Max para evitar que vuelvan a presentarse las condiciones de control de vuelo que ocurrieron en este accidente".
El martes, la firma despidió a Kevin McAllister, director ejecutivo de Boeing Commercial Airplanes, convirtiéndolo en el funcionario de mayor rango en abandonar la compañía desde los dos accidentes.
Boeing también dijo que esperaba que el 737 Max vuelva a obtener certificaciones para volar a finales de este año. La compañía dijo que desea "seguir trabajando" con Lion Air en el futuro.
Un portavoz de Lion Air calificó el accidente como una "tragedia impensable" y consideró esencial tomar medidas correctivas inmediatas para garantizar que un accidente similar nunca vuelva a ocurrir.
Consecuencias para Boeing
La presión sobre Boeing para que rinda cuentas de lo que sabía sobre los problemas del 737 Max se ha intensificado.
Este mes hubo revelaciones de que los empleados habían intercambiado mensajes sobre problemas del MCAS mientras se certificaba el avión en 2016.
En los documentos proporcionados por Boeing al Congreso de EU, un piloto escribió que se había encontrado con problemas inesperados durante las pruebas.
Dijo que "básicamente había mentido a los reguladores" de forma inadvertida.
Boeing informó esta semana que había desarrollado una actualización de entrenamiento y que esperaba que los reguladores permitieran que los aviones regresaran a volar antes del comienzo de 2020.
La puesta en tierra del 737 Max también ha golpeado financieramente al fabricante de aviones.
Las ganancias se redujeron a más de la mitad, 895 millones de dólares, en el tercer trimestre, por lo cual la empresa dijo que reduciría la producción de su 787 Dreamliner ante las incertidumbres comerciales.
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