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Desde el inicio de la pandemia, se han asociado más de 50 efectos a la covid-19, pero uno de ellos tiene dos características casi exclusivas: en algunos casos, la lesión cutánea puede servir como señal de alerta temprana para las personas que han contraído coronavirus, además de terminar siendo el único signo clínico a lo largo de toda la infección.
Esta información fue recopilada por investigadores del King's College de Londres, en Reino Unido, en un estudio basado en información de casi 350.000 personas.
En números, el 17% de las personas que dieron positivo señalaron que las erupciones cutáneas habían sido la primera de varias manifestaciones de la enfermedad y un 21% indicó que estas señales dermatológicas eran los únicos signos clínicos que habían experimentado de la covid-19.
Los investigadores dividieron los efectos que describieron los pacientes en dos grandes grupos: erupciones y erupciones inflamatorias, por una parte, y lesiones vasculopáticas, por otra.
La relación entre las manifestaciones dermatológicas y la covid-19 llamó la atención de los médicos al inicio de la pandemia.
En marzo de 2020, profesionales sanitarios de un hospital de la región italiana de Lombardía, muy afectada por la primera ola de la enfermedad poco después de que apareciera en China, identificaron estos signos en el 20% de los pacientes atendidos allí.
En ese momento, también estaba claro que la covid-19 podría estar en la lista de infecciones virales comunes que involucran manifestaciones cutáneas, como el dengue, el zika y el chikungunya.
Esto, sin embargo, no excluye otras hipótesis, como reacciones adversas a medicamentos, respuesta inmune, ataque directo del virus y factores emocionales.
Paulo Criado, coordinador del departamento de Medicina Interna de la Sociedad Brasileña de Dermatología, incluso plantea la hipótesis de que estas manifestaciones del tipo eritema pernio (conocido popularmente en el contexto de esta enfermedad como dedos de covid) son una "buena señal" de que el cuerpo ha logrado defenderse de la invasión del virus.
"Quizás estas personas que tuvieron manifestaciones dermatológicas pudieron haber tenido una respuesta inmune adecuada, pero incluso, de manera, exagerada. Y estas lesiones dermatológicas se deben a la producción de diversas proteínas inflamatorias, citocinas, que terminan circulando en el organismo y provocando este tipo de erupción en la piel ", dijo en una entrevista con BBC News Brasil.
Existen muchas dudas sobre las causas, los tratamientos y los posibles efectos, y los investigadores todavía están tratando de trazar un panorama del alcance del problema.
El grupo de científicos del King's College incluso se unió a la Asociación Británica de Dermatólogos para crear un banco de imágenes en internet con el fin de ampliar la comprensión sobre la enfermedad e informar a los profesionales de la salud y a la población en general.
BBC News Brasil recoge a continuación lo que se conoce hasta el momento sobre las posibles causas de estas manifestaciones dermatológicas, cuándo es que aparecen y desaparecen estos signos, los grupos más afectados y los posibles tratamientos adoptados por los especialistas para mitigar o acabar con los signos persistentes.
Erupciones cutáneas como señal de advertencia
Poco antes de la Nochevieja 2020, la empresaria Taina Fernandes, de 25 años, empezó a sentir un escozor en todo el cuerpo que no pasaba con ninguna de las soluciones caseras que tenía a mano, como cremas hidratantes y baños fríos.
Días después, un médico de la ciudad donde vive, Itapira, dio un diagnóstico de urticaria, un tipo de irritación en la piel enrojecida e hinchada que pica, y le recetó antialérgicos.
La picazón, sin embargo, no se detuvo y la relación con la covid-19 se haría evidente solo unos días después, cuando Taina y sus familiares cercanos comenzaron a mostrar otros síntomas de la enfermedad, como dificultad para respirar, tos y fiebre. Solo ella tenía la piel con picazón y ampollas.
Semanas después de que comenzaran los síntomas en la familia, su padre y un tío morirían por covid-19. Y ella, más de dos meses después, aún enfrenta efectos dermatológicos.
"¿Cuánto tiempo voy a estar tomando medicamentos?", se pregunta.
Las dudas sobre la duración de esas manifestaciones están presentes en todos los signos vinculados al llamado covid prolongado (o persistente), una condición de salud que puede durar semanas o meses y que afecta a miles de personas en todo el mundo. Y los científicos aún no tienen respuestas claras sobre estos períodos.
También existen varias lagunas sobre qué conduce a estos signos dermatológicos vinculados a la covid-19, cómo identificar cuál de las más de 3.000 enfermedades de la piel pueden surgir con esta afección.
El análisis dirigido por especialistas del King's College enconró que los signos más comunes eran: eritema papular, eritema vesicular, urticaria y lesiones acrales.
Las manifestaciones en general duran de 5 a 14 días, están algo más presentes en las mujeres, pero no hay diferencia significativa de un grupo de edad a otro, dicen los investigadores en el estudio publicado en enero de 2021.
¿Y qué puede causarlos?
"El sistema inmunológico, al estar muy o muy poco activado, es capaz de desencadenar algunas reacciones inmunes, incluso una urticaria. Así que tenemos las lesiones vasculares, las del sistema inmunológico y farmacodermias, así como un grupo de enfermedades que parecen provocadas por el propio virus en la piel, pero en este caso serían secundarias. Pero las más comunes son las manifestaciones vasculares a través de la piel ", explica el dermatólogo David Azulay, profesor de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de la Pontificia Universidad Católica (PUC) de Río de Janeiro.
Para los expertos consultados, lo más probable es que no solo haya una, sino varias causas en diferentes grupos de pacientes.
En el caso de la hipótesis de la reacción del sistema inmunológico, Paulo Criado, de la Sociedad Brasileña de Dermatología, explica que gran parte de esto involucra dos tipos de células ligadas al sistema de defensa (macrófagos y monocitos) contra el coronavirus y la cantidad de interferones que el cuerpo produce cuando ha sido invadido.
Los interferones son glicoproteínas con alta actividad antiviral producidas en nuestro organismo. Apodados "soldados de primera línea", se los considera una parte esencial de la defensa del cuerpo contra múltiples virus, incluido el nuevo coronavirus.
"Si se produce una buena cantidad de interferones temprano, se acabará matando al virus antes de que se multiplique en una cantidad que pueda llevar esa tormenta de citoquinas, que es lo que mata a la persona en la segunda o tercera semana de enfermedad", dice.
Esta "tormenta" es el nombre que se le da a sustancias agresivas (citocinas) que el sistema inmunológico libera para atacar a un invasor, pero que en una situación de sobrerreacción pueden acabar atacando partes vitales del cuerpo y provocando la muerte.
La posibilidad de farmacodermia, una de las hipótesis planteadas por Azulay, de UFRJ y PUC-Rio, puede estar ligada al uso del llamado "tratamiento temprano" ("kit covid"), que es un grupo de fármacos que se prescriben en Brasil contra la covid-19, pero que de cuya efectividad no hay pruebas.
Estos medicamentos pueden generar una serie de efectos secundarios, como arritmias, daño hepático y lesiones cutáneas.
Según la Sociedad Brasileña de Dermatología, la reacción dermatológica a nuevos medicamentos es muy común y puede ocurrir por sobredosis, efectos secundario, reacción alérgica o interacción entre medicamentos (hay reportes en la pandemia de reacción a la azitromicina asociada a la hidroxicloroquina, pero no hay estudios extensos sobre el tema para confirmarlo).
Finalmente, hay casos vinculados a la cuarta hipótesis de origen de las manifestaciones dermatológicas: el impacto directo del virus en la piel.
Paulo Criado dice que realizó una biopsia a un paciente con un tipo de urticaria (vasculitis) que no respondió al tratamiento convencional y descubrió en su piel la presencia de Sars CoV-2, el coronavirus que causa la covid-19.
Hasta ese momento, este paciente se consideraba asintomático y se enfrentaba a una enfermedad dermatológica más complicada de lo habitual.
"¿Cuántos están teniendo esto y no lo saben? Creo que el subregistro es grande, especialmente en estos casos oligosintomáticos, que es como llamamos síntomas muy leves que el paciente mismo no valora".
¿Cuáles son las principales manifestaciones cutáneas asociadas a la covid-19?
En abril de 2020, un grupo de investigadores de España identificó las manifestaciones dermatológicas más comunes en pacientes infectados durante la primera ola de la enfermedad que azotó el país. Se reportaron 375 casos, enumerados en un estudio publicado en la revista británica especializada British Journal of Dermatology.
Los investigadores agruparon cinco tipos de erupciones cutáneas, siendo las más comunes las llamadas maculopápulas, pequeñas erupciones rojas y aplanadas o elevadas que tienden a aparecer en el torso. Estuvieron presentes en 47% de los casos durante casi una semana junto a otros signos.
Los otros cuatro patrones identificados en España fueron:
- Lesiones asimétricas, similares a los sabañones, en manos y pies, que pueden provocar picor o dolor. Por lo general, se encuentran en pacientes más jóvenes, duraron un promedio de 12 días, aparecieron más tarde en el curso de la enfermedad y se asociaron con infecciones leves. Representaron 19% de los casos.
- Pequeñas ampollas, a menudo acompañadas de prurito, en el torso y las extremidades. Aparecieron principalmente en pacientes de mediana edad, duraron cerca de 10 días y surgieron antes que otros signos. (9%).
- Zonas de piel rosadas o blancas que parecían prurito acompañado de comezón. Principalmente en el cuerpo, pero a veces en las palmas de las manos. (19%).
- Livedo (también conocido como necrosis) estuvo presente en 6% de los casos. La piel se veía roja o azul, con un patrón similar al de una red. Representa un signo de mala circulación sanguínea. Apareció en pacientes mayores con un cuadro de la enfermedad grave.
En ese momento, los investigadores consideraban que estas manifestaciones dermatológicas eran de poca utilidad para el diagnóstico de la enfermedad porque aparecían después de otros signos más comunes (como la tos) y porque tienen diferentes causas y requieren mucho conocimiento técnico para diferenciarlos.
Hoy en día, los expertos han observado que las erupciones vesiculares aparecen temprano en el ciclo de la enfermedad (15% antes de otros signos) y el eritema pernio (dedos de covid) suele aparecer tarde, en el curso de la enfermedad (59% después de otras manifestaciones), y las otras aparecen junto a otros síntomas de la covid-19.
El banco de imágenes creado por investigadores del King's College con la Asociación Británica de Dermatología divide las fotos de las manifestaciones asociadas con la covid en ocho grupos:
- Eritema pernio (dedos de covid)
- Eczema en el pecho y el cuello
- Manifestaciones bucales
- Pápula y vesícula
- Pitiriasis rosada
- Púrpura
- Urticaria
- Exantema viral
Señales como las que aparecen en estas imágenes deben servir de aviso de una posible infección por coronavirus, a pesar de todas las limitaciones que conlleva el diagnóstico.
"Los pacientes que acuden al médico con sospecha de efectos dermatológicos de covid deben hacerse la prueba para diagnosticar el coronavirus. Pero para muchos pacientes, las manifestaciones cutáneas pueden aparecer semanas o meses después de (contraer) la infección y, por tanto, la prueba (PCR) suele ser negativa", explican los investigadores.
¿Qué son los dedos de covid?
"Dedo de covid" es el apodo popular para las perniosis (eritema pernio), que son bolitas rojizas o azuladas que aparecen en los dedos de los pies y las manos, y en el caso del covid-19 incluso en el talón. Puede ocurrir debido a algunos factores, como infecciones, exposición al resfriado y enfermedades reumáticas como el lupus.
Esta condición, que llamó la atención durante el primer pico de la pandemia de covid-19, es una inflamación alrededor de los vasos sanguíneos de la piel que conduce a una lesión. Puede picar o arder. En raras condiciones, puede haber algún coágulo que produzca una herida.
Criado, de la Sociedad Brasileña de Dermatología, afirma que los datos disponibles hasta el momento indican que este signo aparece en personas con buena inmunidad contra los antígenos virales, como niños y adultos jóvenes, que pueden tener una "respuesta tan buena con el interferón que acaba atacando las células de los vasos sanguíneos de las extremidades ".
Algunos pacientes con este signo pueden incluso tener un resultado negativo por la presencia del virus en el organismo, dada la rapidez con la que el organismo eliminó el virus. En general, los "dedos de covid" desaparecen dos o tres semanas después del contacto con el virus.
Teleconsultas, tratamientos e inteligencia artificial
Además de la sobrecarga del sistema público de salud y del reducido número de personas con seguro médico privado en Brasil, uno de los principales obstáculos para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes durante la pandemia es la necesidad del distanciamiento social.
Por este motivo, muchos médicos de diferentes áreas comenzaron a atender de forma remota, a través de teleconsultas.
Pero en el caso de las enfermedades dermatológicas, este tipo de atención queda muy comprometida por la complejidad del diagnóstico y la calidad de la imagen que generan los dispositivos tanto de los médicos como de los pacientes.
Además en muchos casos, es necesario palpar partes del cuerpo del paciente, como los ganglios o realizar biopsias.
"La teledermatología es un gran recurso cuando ya hubo una primera consulta presencial con el paciente, y sirve para hacerle seguimiento".
"El gran problema que enfrentamos es cómo tener una buena resolución en la cámara del paciente, que generalmente es la que tiene la computadora y hay que mirar el pie, el interior de la boca, los genitales. Imagínese el malabarismo, es extremadamente problemático".
Por otro lado, la tecnología ha intentado ayudar en el diagnóstico de miles de enfermedades dermatológicas. Un estudio realizado en febrero por investigadores de un laboratorio indio propuso un algoritmo con redes neuronales que fuese capaz de detectar lesiones cutáneas relacionadas con la covid-19 a partir de imágenes clínicas.
Este estudio utilizó imágenes que se clasifican en seis categorías clínicas principales, como erupción urticariana, erupción maculopapular, erupción vesicular, erupción cutánea similar a los sabañones y otra parecida al livedo y púrpura.
El modelo demostró una precisión general del 86,7% para las 20 enfermedades en la detección de lesiones cutáneas de personas blancas y negras, pero el camino hacia la aplicación clínica es largo y requiere la participación activa de dermatólogos especializados en diagnósticos difíciles.
La complejidad del diagnóstico dificulta aún más la definición de posibles tratamientos para estas manifestaciones dermatológicas. Pero, en cualquier caso, no deberían variar mucho más allá de lo que los médicos ya prescriben en otras situaciones.
Thais Fernanda, por ejemplo, dice que la urticaria se hizo aún más intensa después de que terminó la infección, y que el personal de una unidad de atención médica le recetó corticoides y la envió al centro de rehabilitación postcovid en la ciudad donde vive, Sao Paulo.
Carina Fernandes, del municipio de Viamao, también presentó manifestaciones dermatológicas postcovid. Tres meses después de los primeros síntomas, se despertó con una zona enrojecida de la piel que le picaba mucho. También diagnosticada con urticaria, fue tratada con antihistamínicos y antiinflamatorios y los signos han cedido.
Los expertos advierten del riesgo de la automedicación, y recomiendan que todas las personas con manifestaciones dermatológicas agudas busquen atención médica, incluso durante la pandemia, teniendo todos los cuidados necesarios con mascarillas y distanciamiento social.
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