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Los fraudes realizados por gestores de seguros de gastos médicos siguen al alza y mantienen en alerta al sector. Debido a la proliferación de casos, las aseguradoras están pidiendo hasta dos valoraciones médicas para comprobar que el paciente necesita el tratamiento y evitar un aumento en el costo de la atención hospitalaria.
En julio de 2023, EL UNIVERSAL dio a conocer la alerta por parte de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) sobre la presencia de gestores que, con el objetivo de obtener un ingreso, inflan padecimientos e incluso operaciones para encarecer un tratamiento médico, defraudando a las aseguradoras.
“Ha habido un incremento en las reclamaciones a través de la operación de estos gestores y se han creado incentivos donde los hospitales e incluso médicos obtienen beneficios por incrementar el tema de facturación, lo cual expone a los usuarios a que muchos de los procedimientos que se realizan sean innecesarios”, dijo el líder de consultoría y estrategia para WTW México, Pariz Palacios.
En entrevista con EL UNIVERSAL, el especialista dijo que los casos que se están presentando hasta el momento son en operaciones estéticas en nariz, así como columna y rodilla, además de registrarse aumentos en hospitalizaciones relacionadas con cuadros gastrointestinales.
El especialista detalló que las aseguradoras se mantienen en alerta debido a la elevada siniestralidad que representa este tipo de fraude, provocando pérdidas millonarias y encareciendo el precio de los seguros de gastos médicos en el país.
“En México nos hace falta una mayor cultura del seguro, que más gente tenga acceso a seguro de gastos médicos mayores y, evidentemente, el encarecimiento no ayuda”, dijo el especialista.
Además de una doble valoración de los padecimientos médicos, Palacios explicó que las aseguradoras están teniendo un mejor manejo de la información de sus clientes, así como una mayor alerta a los usuarios para que no pongan en riesgo su salud y su economía, ya que si la práctica es detectada, por ley la aseguradora ya no estará obligada a pagar por el tratamiento médico.
“Generan una hernia umbilical y de ahí pueden hacer un esquema de separación de músculos rectos en el abdomen y aprovechan para hacer una excelente lipoescultura. En el tema de la nariz, algo común, en algunas situaciones los doctores que trabajan con estas empresas de gestoría ponen que es un accidente, lo meten por urgencias y crean hematomas para probar que sí estaba accidentado y hacen operaciones estéticas”, explicó por su parte el secretario del comité de convenios y alianzas de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (AMASFAC), Rodrigo Vargas.
“Lógicamente, estas empresas no podrían funcionar sin los médicos”, destacó el experto.
Vargas detalló que también se han detectado casos de robo de identidad, donde utilizando documentación falsa se ha llegado a obtener el pago de una póliza a otro usuario.
El tema mantiene en alerta a las compañías aseguradoras, quienes recuerdan a sus clientes que no operan con gestores externos y que, ante cualquier duda relacionada con su póliza, consulten directamente a su agente autorizado de seguros.
“No contamos con gestores externos para ninguno de nuestros trámites de gastos médicos mayores”, dice una alerta de Seguros Monterrey New York Life a sus clientes.
“Si te solicitan pagos adicionales, te ofrecen eliminar o disminuir pagos en tu seguro como el deducible o coaseguro, mantente alerta; puede deberse a un uso indebido de tu póliza y esto derivar en robo de datos y/o suplantación de tu identidad para la reclamación de siniestros ficticios u ofrecer la atención médica de tu seguro a otra persona”..
